Indications

Myasthénie

Classe pharmacologique

Parasympathomimétique, inhibiteur des cholinestérases

Liste

I

Spécialités existantes

Mestinon® cp 60 mg, cp 180 mg LP, sirop 60 mg/5 ml  (spécialités humaines).

Approvisionnement

Matière première disponible.

PCP

Pharmacopée Européenne: OUI

Contre-indications

La pyridostigmine est contre indiquée chez les animaux ayant des antécédents d’allergie à la pyridostigmine ou aux bromures et aux animaux ayant une obstruction mécanique des voies digestives ou urinaires.
Elle est à utiliser avec précaution en cas d’insuffisance cardiaque, de bronchite spasmodique chronique, d’épilepsie, d’hyperthyroïdie ou d’ulcères gastriques.
En cas d’insuffisance rénale, il peut être nécessaire de réduire la posologie dans les cas sévères.

Interactions

• Associations déconseillées

– Fingolimod : Potentialisation des effets bradycardisants pouvant avoir des conséquences fatales.

• Associations faisant l’objet de précautions d’emploi

– Bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque : Risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants).
Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d’association.

– Médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique.

• Associations à prendre en compte

– Médicaments atropiniques (imipraminiques, neuroleptiques phénothiaziniques, antispasmodiques, certains antihistaminiques H1…) :
Outre la possible diminution de l’effet thérapeutique de la pyridostigmine, l’interruption brutale du traitement atropinique expose au risque de dévoiler alors les effets muscariniques du parasympathomimétique avec symptomatologie de type « crise cholinergique », pouvant se manifester notamment par des convulsions.

– Les antimuscariniques :
L’atropine et la hyoscine antagonisent les effets muscariniques de la pyridostigmine et le ralentissement de la motilité gastro-intestinale provoqué par ces médicaments peut modifier l’absorption de la pyridostigmine.

– Autres médicaments anticholinestérasiques :
Risque d’addition des effets indésirables de type cholinergique, notamment digestifs.

– Pilocarpine :
Risque d’addition des effets indésirables cholinergiques, notamment digestifs et risque de bradycardie excessive.

–  Suxaméthonium :
Risque d’allongement du bloc moteur, majoré en cas de déficit partiel en pseudocholinestérase.

– Autres bradycardisants :
Risque de bradycardie excessive (addition des effets).

– Médicaments immunosuppresseurs :
L’utilisation de la pyridostigmine peut être réduite en cas de traitement par des stéroïdes ou des immunosuppresseurs. De plus, l’ajout de corticostéroïdes peut initialement aggraver les symptômes de myasthénie.

– Thymectomie :
La dose de pyridostigine peut être diminuée après thymectomie.

– Méthylcellulose :
La méthylcellulose et les médicaments contenant de la méthylcellulose comme excipient peuvent inhiber l’absorption du bromure de pyridostigmine.

– Myorelaxants :
La pyridostigmine antagonise l’effet non dépolarisant des myorelaxants (ex. vécuronium). La pyridostigmine peut prolonger l’effet des myorelaxants dépolarisants (ex. suxaméthonium).

– Autres :
Les antibiotiques aminoglycosides, anesthésiques locaux et certains anesthésiques généraux, les agents anti-arythmiques et autres médicaments interférant avec la transmission neuromusculaire peuvent agir avec la pyridostigmine.

Précautions chez les animaux

Lorsque l’animal présente une faiblesse trop importante ou un mégaœsophage, les agents inhibiteurs de la cholinestérase doivent être administrés sous étroite surveillance les premiers jours, au risque de provoquer une fausse déglutition. Il est possible de l’associer à de l’atropine, et/ou de placer un tube de gastrotomie, dans les cas les plus sévères, jusqu’à ce que l’animal soit de nouveau capable de s’alimenter seul sans danger. Les anticholinestérasiques sont à administrer une heure avant le repas afin de diminuer le risque de régurgitation.

La pyridostigmine passe dans le lait et traverse la barrière placentaire et est donc à utiliser avec précaution en cas de reproduction même si cela ne semble pas poser particulièrement de problème en pratique aux doses usuelles.
Les études sur la reproduction chez des lapins et des rats n’ont pas montré d’effet tératogène mais des effets embryo-foetotoxiques à des doses toxiques pour les femelles.

Précautions chez la personne administrant le traitement

En cas d’ingestion accidentelle, demandez immédiatement conseil à un médecin.
Évitez le contact avec les yeux et en cas de contact accidentel, rincez les à l’eau.
Lavez-vous les mains après utilisation.

Effets indésirables

Avec l’administration de pyridostigmine, les effets de l’acétylcholine sont prolongés au niveau des récepteurs nicotiniques de la plaque motrice mais également au niveau des récepteurs muscariniques, pouvant entraîner des effets secondaires gênants tels que de la nausée, des vomissements, une bradycardie, du ptyalisme, un myosis, des fasciculations musculaires, une dyspnée et de la diarrhée.
Lors de leur apparition, il est nécessaire d’arrêter les anticholinestérasiques pendant 24 à 72 heures et d’injecter 0,5 mg/kg d’atropine, un tiers en intraveineuse lente et les deux tiers restants par voie sous cutanée, à renouveler si nécessaire.

L’aggravation de l’état d’un animal sous traitement anticholinestérasiques ne permet pas de faire la différence entre une crise myasthénique (poussée de la maladie qui se produit lorsque la posologie appliquée est trop faible) ou la crise cholinergique (posologie trop élevée). Dans ce cas, il faut donc réaliser un test pour orienter le diagnostic.
Pour cela, on injecte par voie intraveineuse de l’édrophonium ou de la néostigmine, 60 à 90 minutes après l’administration par voie orale du traitement quotidien.
Si on observe une amélioration de l’état clinique de l’animal, il s’agissait d’une crise myasthénique et il faudra alors augmenter la posologie qui était insuffisante. Tandis que si une aggravation se produit, la posologie initiale était trop élevée provoquant ainsi une crise cholinergique, il faudra donc diminuer celle-ci.

Surdosage

En cas de surdosage, il y a apparition de nausées, vomissements, hypersalivation, bradycardie, réactions syncopales, myosis, crampes abdominales, fasciculations et soubresauts musculaires, diarrhée.
Dans les cas particulièrement sévères, il peut se produire une importante fatigabilité musculaire qui, touchant les muscles respiratoires, peut déclencher une apnée et entraîner une anoxie cérébrale.
Le diagnostic de crise cholinergique par surdosage en pyridostigmine nécessite l’arrêt immédiat de tout médicament anticholinestérasique et l’utilisation du sulfate d’atropine.
Comme pour la gestion des effets secondaires et en raison du diagnostic différentiel parfois difficile entre une crise myasthénique et un surdosage , l’animal devra de préférence être référé en centre spécialisé.

Mécanisme d’action

Parasympathomimétique, inhibiteur des cholinestérases, la pyridostigmine prolonge et augmente les effets muscariniques et nicotiniques de l’acétylcholine.

Elle augmente l’intensité et le rythme des contractions des fibres musculaires lisses (action péristaltigène). Elle améliore (au cours de la myasthénie) la force des contractions des muscles striés (action anti-myasthénique) en favorisant la transmission de l’influx nerveux.

Forme galénique

La préparation est réalisable sous forme de gélules aromatisées qui peuvent être ouvertes et dont le contenu peut être dispersé dans l’alimentation ou un peu de liquide pour faciliter leur administration.

Prix

Les prix présentés sont uniquement à titre indicatif et tiennent compte des dosages les plus fréquemment prescrits en préparation magistrale. Ce sont des prix de vente publics TTC moyens chez les vétérinaires et les pharmaciens et ils sont susceptibles de varier en fonction du coût des matières premières, des articles de conditionnement ainsi que du coût de la main d’œuvre.

• 30 gélules aromatisées à 3mg: Entre 23€ et 29€
• 60 gélules aromatisées à 3mg: Entre 30€ et 36€
• 90 gélules aromatisées à 3mg: Entre 36€ et 42€

• 30 gélules aromatisées à 20mg: Entre 35€ et 41€
• 60 gélules aromatisées à 20mg: Entre 54€ et 60€
• 90 gélules aromatisées à 20mg: Entre 71€ et 77€

Références

1) Plumb Donald C. 2017. Plumb’s® veterinary drug handbook. 9th edition. Wiley Blackwell.

2) Florence Krieger, Sabine Bozon. La Semaine Vétérinaire n° 1251 du 06/01/2007. Un mégaœsophage s’associe souvent à la myasthénie grave.

3) Alexis Lecoindre. La Semaine Vétérinaire n° 1685 du 31/08/2016. Un cas de myasthénie grave congénitale sur un chiot.

4) Aurélie Brehon. Thèse Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort 2007. La myasthénie grave acquise du chien et du chat : étude rétrospective sur 16 cas.